תקציר הכיסוי הביטוחי

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.
 

 

עיקרי הכיסוי:

 

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

• סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 5,000,000 ₪.

• או, מסלול חלופי - פיצוי חד פעמי בסך 350,000 ₪ בגין מצבו הרפואי המחייב ביצוע השתלה.

• גמלה חודשית בסך 4,000 ש"ח עד 12 חודשים לפני ביצוע ההשתלה למי שאינו מסוגל לעבוד באופן מלא בכל עבודה שהיא.

• גמלת החלמה חודשית בסך 5,500 ₪, לתקופה בת 24 חודשים.

​

סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 1,200,000 ₪.

בנוסף - גמלת החלמה חודשית בסך 3,500 ש"ח למשך 6 חודשים למבוטח מעל גיל 21, וגמלה בסך 1,750 ש"ח לחודש למשך 6 חודשים למבוטח שגילו נמוך מ-21 ובתנאי שהינו מרותק לביתו.

 

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח, תרופות of label, תרופות יתום ותרופות מיוחדות בהתאמה אישית.

סכום הביטוח הינו 2,000,000 ש"ח המתחדש כל שנתיים.

סכום הביטוח עבור טיפול תרופתי מיוחד 1,000,000 ש"ח.

כיסוי  לבדיקה גנטית או גנומית - עד 60,000 ש"ח.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח בגין כל מרשם, עבור 2 מרשמים לכל היותר.

המבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית במקרים של תרופות למחלת הסרטן, ובמקרים בהם עלות מנה חודשית של תרופה עולה על 1,000 ₪.

.ויטמינים ו/או תוספי מזון לטפול במחלת הסרטן: 80% ועד 400 ₪ לחודש ועד 36 חודשים ממועד גילוי המחלה

.טיפול בקנאביס רפואי: 80% ועד 400 ₪ לחודש ותקופה מרבית בת 36 חודשים ממועד גילוי המחלה

​

ניתוחים  וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל

כיסוי מלא עבור כל ההוצאות בביצוע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, אשר המבוטח בחר לבצעו בחו"ל, ושבוצע אצל נותן שירות שבהסכם. במקרה של ביצוע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שאינו בהסכם - כיסוי עד 1,250,000 ₪.

​

 

ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל משלים שב"ן

פוליסה זו הינה במסלול משלים לשב"ן, על כן המבוטח חייב למצות תחילה את זכאותו בביטוח המשלים בקופת החולים בה הוא חבר. לאחר מכן, ומוקדם ככל האפשר, יעביר המבוטח למבטח את אישור הזכאות שקיבל מהשב"ן.

​

:הכיסוי כולל

• 3 התייעצות לשנת ביטוח. התייעצות עם נותן שירות שלא בהסכם - עד 1,500 ש"ח לההתייעצות.

• שכר מנתח 

• ניתוח בבית חולים או במרפאה פרטית, לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מניתוח, והוצאות אשפוז עד ל- 30 יום.

•  טיפול מחליף ניתוח עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל. כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם אחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.

 

ליווי רפואי וטיפולים אגב ניתוח או אשפוז שבוצעו בישראל 

• שכר אח/ות פרטית: 80% ועד 320 ₪ לכל יום החל מיום ביצוע הניתוח ועד 14 ימי אשפוז.

• טיפול שיקומי בעת אשפוז: עד 320 ₪ לכל יום ועד 14 ימי אשפוז.

• סיוע לבני משפחה במקרה של ביצוע ניתוח למבוטח: 80% ועד 500 ₪ ליום עבור הוצאות שהייה של כלל בני המשפחה מדרגה ראשונה.

• אמבולנס והיטס רפואי: בהתאם לתעריף מד"א או תעריף טיסות פנים ארציות בחב' תעופה סדירה לצרוך העברת המבוטח לניתוח וממנו בארץ.

• החלמה במוסד החלמה: לאחר ניתוח גדול או ניתוח אחר שכוצאה ממנו היה הבוטח מעל 5 ימי אשפוז: 80% מההוצאה ועד 800 ₪ ליום ועד 14 ימים.

• טיפול פיזיותרפיה ושיקום לאחר ניתוח: 80% מההוצאה ועד 250 ₪ לכל טיפול ועד 20 טיפולים.

• התעמלות שיקומית לאחר ניתוח: 80% מההוצאה ועד 300 ₪ לחודש ועד 12 חודשים.

• אביזרים רפואיים לאחר ניתוח: עד לסך של 5,000 ₪ לאביזרים שנרכשו עד 6 חודשים לאחר ביצוע הניתוח.

• טיפול בפצעים  לאחר ביצוע ניתוח או  טיפול בכוויות : כיסוי הכולל יעוץ רפואי, הטריי פצעים וכוויות, חבישות, שימוש במכשירים, תא לחץ, השתלות עור, חומרים ותרופות לצורך טיפול וריפוי בחתכים, פצעים, צלקות וכוויות .

• חוו"ד שניה של רופא מומחה במהלך אשפוז בבית חולים ציבורי: 80% מההוצאה ועד 2,000 ₪ לכל מקרה ביטוח.

• שירות למבוטח המרותק לביתו לאחר ביצוע ניתוח והכולל אחות בבית המבוטח, רופא בבית ושירות טיפול וסיוע תפקודי למבוטח עד גיל 67  בסך של 80% מההוצאה ועד 5,000 ₪ עבור כל השירותים במהלך 90 הימים ממועד שחרור מביה"ח.

• פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה: החל מהיום הרביעי לאשפוז סך של 250 ₪ ליום ועד 4 ימים ועד 2 תקופות אשפוז בכל שנת ביטוח.

​

טכנולוגיות רפואיות מתקדמות

הביטוח מכסה טיפול רפואי שבוצע באמצעות טכנולוגיות רפואיות מתקדמות: טיפולים בכאב, פעולות חודרניות ופולשניות, הקרנות, הזרקות והזלפות שלא אושרו בפרק הניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל וזאת עד לסך של 200,000 ₪.

טיפולים לריפוי והקלה בכאב: עד לסך של 20,000 ₪.

טיפולים בתא לחץ: החזר בשיעור 80% מההוצאה ועד 350 ₪ לטיפול ועד 30 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תגמולי הביטוח בפרק זה:

החזר 80% מהסכום ששילם המבוטח לנותן השירות, ולא יותר מהסכום המרבי הנקוב לכל טיפול המכוסה עפ"י פרק זה.

מבוטח שקיבל שירות רפואי באמצעות נותן שירות שבהסכם עם השב"ן בקופת החולים בו הוא חבר, ונדרש לשלם השתתפות עצמית, יהיה זכאי להחזר מלוא ההשתתפות העצמית.

 

התייעצות עם רופא מומחה

החזר בשיעור 80% ועד 1,000 ₪ עבור כל התייעצות עם רופא מומחה, וכן ייעוץ ברפואה ראשונית (רופא משפחה וילדים) ובתנאי שהרופא אינו הרופא המטפל באופן שוטף במבוטח.

המבוטח יהיה זכאי לעד 4 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

  

בדיקות רפואיות אבחנתיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 80% עבור בדיקות אבחוניות או פתולוגיות. הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי לביצוע הבדיקה. יובהר כי חלקו של המבוטח בעלות הבדיקה לא יפחת מ-250 ₪ לכל בדיקה.

 יובהר כי המבטח לא יישא בעלות עבור שירות לתיווך, תיאום או קיצור תורים, אלא תשלום למרכז הרפואי בלבד.

 

חוות דעת נוספת לאחר בדיקה אבחונית

עם רופא מומחה, רמקולוג, גנטיקאי או רדיולוג, לאחר ביצוע בדיקה אבחונית או בדיקה פתולוגית, עד לסך 1,000 ₪ עבור כל התיעצות.

 תקופת אכשרה – 6  חודשים

 

שירותי אבחון מהיר – כתב שירות

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותי "אבחון מהיר" הניתן במסגרת בית חולים פרטי בישראל במהלך תקופת ביטוח. הזכאות הינה לאבחון בסיסי או מקיף עד פעמיים בשנת ביטוח ובתשלום השתתפות עצמית בשיעור 20% מהעלות ועד:

170 ₪ לאבחון בסיסי, ועד 480 ₪ לאבחון מקיף

 תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

שירות רופא מלווה

החזר בשיעור 80% מעלות שירותי "רופא מלווה", שירות יעוץ וליווי ע"י רופא מומחה מלווה הקשור באירוע רפואי משמעותי וניתוח גדול, ועד 2,400 ₪ לכל מקרה ביטוח.

 תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל

החזר בשיעור 80% ועד 7,500 ₪  עבור התייעצות עם רופא מומחה ו/או מרכז רפואי בחול, פעם אחת בכל תקופת הביטוח.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 1,000 ₪ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

 תקופת אכשרה – 3 חודשים

 

בדיקות סקר ורפואה מונעת, בדיקות סקר וגילוי גנים סרטניים, למבוטחים מעל גיל 40

החזר בשיעור 80% מעלות ביצוע בדיקת סקר או בדיקת סקר סרטן ועד 960 ₪ לכל אחת מהבדיקות המפורטות בפוליסה.

הזכאות הינה לביצוע בדיקת סקר או בדיקת סקר סרטן אחת בכל 2 שנות  ביטוח

 תקופת אכשרה – 6 חודשים

​

​

טיפולי שיקום ואביזרים רפואיים, אבחון וטיפול בהתפתחות הילד, בדיקות ומעקב לאשה בהריון וטיפולי פוריות, יעוץ פסיכולוגי, רפואה משלימה

 

התייעצות עם רופא שיקומי

80% מעלות עבור התיעצות עם רופא שיקומי לצורך קביעת תכנית טיפול, ועד 1,200 ₪ לכל התייעצות, פעם אחת בכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

שיקום דיבור וראיה

80% עבור טיפולי שיקום דיבור ו/או ראיה עד לסכום של 200 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים בכל תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

התעמלות שיקומית

80% עבור התעמלות שיקומית ועד 300 ₪ לחודש ועד 12 חודשים. פעם אחת בתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

טיפול פיזיותרפיה ושיקום

80% מעלות טיפול ועד 250 ₪ לכל טיפול, ועד 20 טיפולים בכל שנת ביטוח, עבור טיפולי פיזיותרפיה/הידרותרפיה/ריפוי בעיסוק ו/או טיפולי שיקום אחרים, שניתנו עפ"י הוראת רופא מומחה בתחום הרלוונטי

תקופת אכשרה – 6 חודשים

​

אביזרים רפואיים

המבטח ישתתף בעלות רכישת אביזרים רפואיים שנרכשו במהלך תקופת הביטוח על פי המלצה בכתב מאת רופא מומחה, עד לתקרה של 5,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

הזכאות להשתתפות המבטח עבור מדרסים תהיה אחת לשנתיים, וסכום ההחזר לא יעלה על 500 ₪ בכל פעם.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 200 ש"ח לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית או עבר אוטם שריר הלב במהלך שלושה חודשים טרם רכש מנוי לשירות, או אובחן במבוטח צורך בניתוח לב או המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

 

אבחון וטיפול בהתפתחות הילד

 בעיות הרטבה
מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בעלות עבור שני טיפולים למניעת הרטבה, ועד 750 ₪ לטיפול.

תקופת אכשרה – 12 חודשים

 

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה

מבוטח שגילו עד 18 שנים, זכאי להשתתפות המבטח עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA עד לתקרה של 1,800 ₪.

הזכאות היא פעם אחת לתקופת ביטוח.

המבטח ישתתף בעלות אבחון נוסף למבוטח שגילו עד 18 ובתנאי שהאבחון הינו בהמלצת רופא והמבוטח מטופל תרופתית ועד לסכום של 1800 ש"ח

תקופת אכשרה - 12 חודשים  

 

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

להשתתפות המבטח בטיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה במהלך תקופת הביטוח, עד 180 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-25 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או ע"י מטפל אחר שהוסמך לטפל באמצעות טיפול שיקומי אחר.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים.

  

בדיקות ומעקב לאשה בהריון וטיפולי פוריות

בדיקות גנטיות טרום הריון

השתתפות המבטח בשיעור של 80% ועד 1,400 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות.

הזכאות הינה לכל מבוטח פעם אחת בתקופת הביטוח.

 

בדיקות לנשים בהריון

השתתפות המבטח בכל בדיקות הריון בשיעור של 80% מהעלות  ועד 4'000  ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון. אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 6,000 ש"ח.
 

מעקב הריון

השתתפות המבטח בשיעור של 80% עד 600 ₪ לכל ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון. הזכאות הינה ל-2 ביקורים במהלך כל הריון.

 

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שאושפזה בבית חולים כתוצאה מסיבוכי הריון לתקופת אשפוז רציפה העולה על 4 ימים, תהיה זכאית לפיצוי של 120 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום האשפוז ה-5 ולתקופה מרבית ורציפה של עד 60 ימים לכל הריון.

  

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

השתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו בגופה של המבוטחת שטרם מלאו לה 45 שנים, עקב אי יכולת להרות מסיבה רפואית עד לסכום של 20,000 ש"ח עבור כלל הנסיונות להרות (כל הטיפולים עד היוולדו של תינוק), שבוצעו במהלך תקופת הביטוח, עבור הולדת ילד ראשון ו/או שני בלבד.

  

אם פונדקאית

הזכאות לבדיקות הריון וטיפולי פוריות תחול גם לגבי אם פונדקאית.

תקופת אכשרה לסעיף זה (הריון ופוריות) 9 חודשים.

​

יעוץ פסיכולוגי/פסיכיאטרי/עובד סוציאלי

השתתפות המבטח בטיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג ו/או פסיכותרפיסט ו/או עובד סוציאלי עד 250 ש"ח לכל טיפול, ועד 16 טיפולים לכל שנת ביטוח

 

יעוץ פסיכאטרי

80% מעלות עבור יעוף/טיפול הניתן ע"י רופא פסיכיאטר ועד לסך של 1,000 ₪ להתייעצות ועד 2 פגישות בכל שנת ביטוח.

 

 

רפואה משלימה

השתתפות בשיעור של 80% ועד 125 ₪ לטיפול ברפואה משלימה, מתוך רשימת הטיפולים המפורטים בתנאי הפוליסה, ועד 16 טיפולים במהלך כל שנת ביטוח. עבור טיפול ויעוץ ראשוני מסוג הומיאופתיה עד 240 ₪ לטיפול או הייעוץ הראשוני בלבד.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

​

​

ליווי רפואי וטיפולים רפואיים אגב גילוי מחלה קשה או ניתוח גדול

המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות במקרה של אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה בשיעור 80% ועד 50,000 ₪ אשר אותם שילם המבוטח במהלך 36 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח .

​

​

 

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הסתדרות הפסיכולוגים וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.

​

​

​