Be Happy- ביטוח בריאות

פרטי הביטוח

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.

שם התכנית: פוליסת ביטוח בריאות חברי הפ"י (הסתדרות הפסיכולוגים בישראל) ובני משפחותיהם

חב' מבטחת: איילון חברה לביטוח

תאריך תחילת הביטוח: 1/4/2023

תאריך סיום הביטוח: 31/3/2028

זכאים להצטרף: החברים ובני/ות זוגם וילדיהם עד גיל 21

סבסוד מעביד: אין

​​

פרמיה מעודכנת לתשלום:

דמי הביטוח צמודים למדד  שפורסם ב- 15.03.2023

עדכון פרמיה: בהתאם למדד, במעבר בין קבוצות גיל, במועדים הקבועים בהסכם.

לצפייה בתנאי הפוליסה המלאים- לחץ כאן

תקציר הכיסוי הביטוחי

יובהר כי המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הזכאות לתגמולי ביטוח כפופה לתנאי ההצטרפות והקבלה לביטוח וכן לסייגים והחריגים הכלליים והחריגים הקבועים בכל סעיף או פרק בפוליסה.

השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

• סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר: 5,000,000 ₪.
• או, מסלול חלופי - פיצוי חד פעמי בסך 350,000 ₪ בגין מצבו הרפואי המחייב ביצוע השתלה.
• גמלה חודשית בסך 4,000 ש"ח עד 12 חודשים לפני ביצוע ההשתלה למי שאינו מסוגל לעבוד באופן מלא בכל עבודה שהיא.
• גמלת החלמה חודשית בסך 5,500 ₪, לתקופה בת 24 חודשים.

​

סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: 1,200,000 ₪.

בנוסף - גמלת החלמה חודשית בסך 3,500 ש"ח למשך 6 חודשים למבוטח מעל גיל 21, וגמלה בסך 1,750 ש"ח לחודש למשך 6 חודשים למבוטח שגילו נמוך מ-21 ובתנאי שהינו מרותק לביתו.

תרופות שלא בסל הבריאות

המבוטח זכאי למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, או תרופות שכלולות בסל הבריאות אך להתוויה השונה מהדרוש למבוטח, תרופות of label, תרופות יתום ותרופות מיוחדות בהתאמה אישית.

סכום הביטוח הינו 2,000,000 ש"ח המתחדש כל שנתיים.

סכום הביטוח עבור טיפול תרופתי מיוחד 1,000,000 ש"ח.

כיסוי  לבדיקה גנטית או גנומית - עד 60,000 ש"ח.

המבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 250 ש"ח בגין כל מרשם, עבור 2 מרשמים לכל היותר.

המבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית במקרים של תרופות למחלת הסרטן, ובמקרים בהם עלות מנה חודשית של תרופה עולה על 1,000 ₪.

.ויטמינים ו/או תוספי מזון לטפול במחלת הסרטן: 80% ועד 400 ₪ לחודש ועד 36 חודשים ממועד גילוי המחלה

.טיפול בקנאביס רפואי: 80% ועד 400 ₪ לחודש ותקופה מרבית בת 36 חודשים ממועד גילוי המחלה

​

ניתוחים  וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל

כיסוי מלא עבור כל ההוצאות בביצוע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, אשר המבוטח בחר לבצעו בחו"ל, ושבוצע אצל נותן שירות שבהסכם. במקרה של ביצוע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שאינו בהסכם - כיסוי עד 1,250,000 ₪.

​ 

ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל משלים שב"ן

פוליסה זו הינה במסלול משלים לשב"ן, על כן המבוטח חייב למצות תחילה את זכאותו בביטוח המשלים בקופת החולים בה הוא חבר. לאחר מכן, ומוקדם ככל האפשר, יעביר המבוטח למבטח את אישור הזכאות שקיבל מהשב"ן.

​

:הכיסוי כולל

• 3 התייעצות לשנת ביטוח. התייעצות עם נותן שירות שלא בהסכם - עד 1,500 ש"ח לההתייעצות.
• שכר מנתח 
• ניתוח בבית חולים או במרפאה פרטית, לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מניתוח, והוצאות אשפוז עד ל- 30 יום.
•  טיפול מחליף ניתוח עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל. כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם אחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.

ליווי רפואי וטיפולים אגב ניתוח או אשפוז שבוצעו בישראל 

• שכר אח/ות פרטית: 80% ועד 320 ₪ לכל יום החל מיום ביצוע הניתוח ועד 14 ימי אשפוז.
• טיפול שיקומי בעת אשפוז: עד 320 ₪ לכל יום ועד 14 ימי אשפוז.
• סיוע לבני משפחה במקרה של ביצוע ניתוח למבוטח: 80% ועד 500 ₪ ליום עבור הוצאות שהייה של כלל בני המשפחה מדרגה ראשונה.
• אמבולנס והיטס רפואי: בהתאם לתעריף מד"א או תעריף טיסות פנים ארציות בחב' תעופה סדירה לצרוך העברת המבוטח לניתוח וממנו בארץ.
• החלמה במוסד החלמה: לאחר ניתוח גדול או ניתוח אחר שכוצאה ממנו היה הבוטח מעל 5 ימי אשפוז: 80% מההוצאה ועד 800 ₪ ליום ועד 14 ימים.
• טיפול פיזיותרפיה ושיקום לאחר ניתוח: 80% מההוצאה ועד 250 ₪ לכל טיפול ועד 20 טיפולים.
• התעמלות שיקומית לאחר ניתוח: 80% מההוצאה ועד 300 ₪ לחודש ועד 12 חודשים.
• אביזרים רפואיים לאחר ניתוח: עד לסך של 5,000 ₪ לאביזרים שנרכשו עד 6 חודשים לאחר ביצוע הניתוח.
• טיפול בפצעים  לאחר ביצוע ניתוח או  טיפול בכוויות : כיסוי הכולל יעוץ רפואי, הטריי פצעים וכוויות, חבישות, שימוש במכשירים, תא לחץ, השתלות עור, חומרים ותרופות לצורך טיפול וריפוי בחתכים, פצעים, צלקות וכוויות .
• חוו"ד שניה של רופא מומחה במהלך אשפוז בבית חולים ציבורי: 80% מההוצאה ועד 2,000 ₪ לכל מקרה ביטוח.
• שירות למבוטח המרותק לביתו לאחר ביצוע ניתוח והכולל אחות בבית המבוטח, רופא בבית ושירות טיפול וסיוע תפקודי למבוטח עד גיל 67  בסך של 80% מההוצאה ועד 5,000 ₪ עבור כל השירותים במהלך 90 הימים ממועד שחרור מביה"ח.
• פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה: החל מהיום הרביעי לאשפוז סך של 250 ₪ ליום ועד 4 ימים ועד 2 תקופות אשפוז בכל שנת ביטוח.

​

טכנולוגיות רפואיות מתקדמות

הביטוח מכסה טיפול רפואי שבוצע באמצעות טכנולוגיות רפואיות מתקדמות: טיפולים בכאב, פעולות חודרניות ופולשניות, הקרנות, הזרקות והזלפות שלא אושרו בפרק הניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל וזאת עד לסך של 200,000 ₪.

טיפולים לריפוי והקלה בכאב: עד לסך של 20,000 ₪.

טיפולים בתא לחץ: החזר בשיעור 80% מההוצאה ועד 350 ₪ לטיפול ועד 30 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

תגמולי הביטוח בפרק זה:

החזר 80% מהסכום ששילם המבוטח לנותן השירות, ולא יותר מהסכום המרבי הנקוב לכל טיפול המכוסה עפ"י פרק זה.

מבוטח שקיבל שירות רפואי באמצעות נותן שירות שבהסכם עם השב"ן בקופת החולים בו הוא חבר, ונדרש לשלם השתתפות עצמית, יהיה זכאי להחזר מלוא ההשתתפות העצמית.

התייעצות עם רופא מומחה

החזר בשיעור 80% ועד 1,000 ₪ עבור כל התייעצות עם רופא מומחה, וכן ייעוץ ברפואה ראשונית (רופא משפחה וילדים) ובתנאי שהרופא אינו הרופא המטפל באופן שוטף במבוטח.

המבוטח יהיה זכאי לעד 4 התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

בדיקות רפואיות אבחנתיות

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח בשיעור של 80% עבור בדיקות אבחוניות או פתולוגיות. הכיסוי מותנה בהפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי לביצוע הבדיקה. יובהר כי חלקו של המבוטח בעלות הבדיקה לא יפחת מ-250 ₪ לכל בדיקה.

 יובהר כי המבטח לא יישא בעלות עבור שירות לתיווך, תיאום או קיצור תורים, אלא תשלום למרכז הרפואי בלבד.

חוות דעת נוספת לאחר בדיקה אבחונית

עם רופא מומחה, רמקולוג, גנטיקאי או רדיולוג, לאחר ביצוע בדיקה אבחונית או בדיקה פתולוגית, עד לסך 1,000 ₪ עבור כל התיעצות.

 תקופת אכשרה – 6  חודשים

שירותי אבחון מהיר – כתב שירות

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור שירותי "אבחון מהיר" הניתן במסגרת בית חולים פרטי בישראל במהלך תקופת ביטוח. הזכאות הינה לאבחון בסיסי או מקיף עד פעמיים בשנת ביטוח ובתשלום השתתפות עצמית בשיעור 20% מהעלות ועד:

170 ₪ לאבחון בסיסי, ועד 480 ₪ לאבחון מקיף

 תקופת אכשרה – 3 חודשים

שירות רופא מלווה

החזר בשיעור 80% מעלות שירותי "רופא מלווה", שירות יעוץ וליווי ע"י רופא מומחה מלווה הקשור באירוע רפואי משמעותי וניתוח גדול, ועד 2,400 ₪ לכל מקרה ביטוח.

 תקופת אכשרה – 3 חודשים

חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל

החזר בשיעור 80% ועד 7,500 ₪  עבור התייעצות עם רופא מומחה ו/או מרכז רפואי בחול, פעם אחת בכל תקופת הביטוח.

במקרים חריגים בהם הרופא בחו"ל קבע כי נסיעה לחו"ל הינה חיונית לקבלת הייעוץ, ישתתף המבטח בעלות כרטיס טיסה, ובסכום של 1,000 ₪ לכל יום שהות, ועד 7 ימי שהות.

 תקופת אכשרה – 3 חודשים

בדיקות סקר ורפואה מונעת, בדיקות סקר וגילוי גנים סרטניים, למבוטחים מעל גיל 40

החזר בשיעור 80% מעלות ביצוע בדיקת סקר או בדיקת סקר סרטן ועד 960 ₪ לכל אחת מהבדיקות המפורטות בפוליסה.

הזכאות הינה לביצוע בדיקת סקר או בדיקת סקר סרטן אחת בכל 2 שנות  ביטוח

 תקופת אכשרה – 6 חודשים

​

​

טיפולי שיקום ואביזרים רפואיים, אבחון וטיפול בהתפתחות הילד, בדיקות ומעקב לאשה בהריון וטיפולי פוריות, יעוץ פסיכולוגי, רפואה משלימה

התייעצות עם רופא שיקומי

80% מעלות עבור התיעצות עם רופא שיקומי לצורך קביעת תכנית טיפול, ועד 1,200 ₪ לכל התייעצות, פעם אחת בכל שנת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

שיקום דיבור וראיה

80% עבור טיפולי שיקום דיבור ו/או ראיה עד לסכום של 200 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים בכל תקופת הביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

התעמלות שיקומית

80% עבור התעמלות שיקומית ועד 300 ₪ לחודש ועד 12 חודשים. פעם אחת בתקופת ביטוח.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

טיפול פיזיותרפיה ושיקום

80% מעלות טיפול ועד 250 ₪ לכל טיפול, ועד 20 טיפולים בכל שנת ביטוח, עבור טיפולי פיזיותרפיה/הידרותרפיה/ריפוי בעיסוק ו/או טיפולי שיקום אחרים, שניתנו עפ"י הוראת רופא מומחה בתחום הרלוונטי

תקופת אכשרה – 6 חודשים

​

אביזרים רפואיים

המבטח ישתתף בעלות רכישת אביזרים רפואיים שנרכשו במהלך תקופת הביטוח על פי המלצה בכתב מאת רופא מומחה, עד לתקרה של 5,000 ש"ח לכל תקופת הביטוח.

הזכאות להשתתפות המבטח עבור מדרסים תהיה אחת לשנתיים, וסכום ההחזר לא יעלה על 500 ₪ בכל פעם.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

מנוי למשדר קרדיולוגי

המבוטח זכאי להשתתפות המבטח עד 200 ש"ח לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים, עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי. הזכאות הינה במקרים הבאים: אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית או עבר אוטם שריר הלב במהלך שלושה חודשים טרם רכש מנוי לשירות, או אובחן במבוטח צורך בניתוח לב או המבוטח סובל מהפרעות קצב המסכנות את חייו.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

אבחון וטיפול בהתפתחות הילד

בעיות הרטבה

מבוטח שגילו מעל 5 שנים זכאי להשתתפות המבטח בעלות עבור שני טיפולים למניעת הרטבה, ועד 750 ₪ לטיפול. תקופת אכשרה – 12 חודשים

אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה

מבוטח שגילו עד 18 שנים, זכאי להשתתפות המבטח עבור הוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום, ו/או ע"י מכון אבחון מוכר ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי, אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA עד לתקרה של 1,800 ₪.

הזכאות היא פעם אחת לתקופת ביטוח.

המבטח ישתתף בעלות אבחון נוסף למבוטח שגילו עד 18 ובתנאי שהאבחון הינו בהמלצת רופא והמבוטח מטופל תרופתית ועד לסכום של 1800 ש"ח

תקופת אכשרה - 12 חודשים  

טיפול בבעיות התפתחות בילדים

להשתתפות המבטח בטיפולים בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה במהלך תקופת הביטוח, עד 180 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-25 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.

הטיפול יינתן על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג או ע"י מטפל אחר שהוסמך לטפל באמצעות טיפול שיקומי אחר.

תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים.

בדיקות ומעקב לאשה בהריון וטיפולי פוריות

בדיקות גנטיות טרום הריון

השתתפות המבטח בשיעור של 80% ועד 1,400 ש"ח עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י סל הבריאות.

הזכאות הינה לכל מבוטח פעם אחת בתקופת הביטוח.

בדיקות לנשים בהריון

השתתפות המבטח בכל בדיקות הריון בשיעור של 80% מהעלות  ועד 4'000  ש"ח לכל הבדיקות יחד בכל הריון. אם המבוטחת נושאת תאומים, תקרת ההחזר תהיה 6,000 ש"ח.

מעקב הריון

השתתפות המבטח בשיעור של 80% עד 600 ₪ לכל ביקור אצל רופא מומחה לצורך מעקב הריון. הזכאות הינה ל-2 ביקורים במהלך כל הריון.

שמירת הריון באשפוז

מבוטחת שאושפזה בבית חולים כתוצאה מסיבוכי הריון לתקופת אשפוז רציפה העולה על 4 ימים, תהיה זכאית לפיצוי של 120 ₪ לכל יום אשפוז, החל מיום האשפוז ה-5 ולתקופה מרבית ורציפה של עד 60 ימים לכל הריון.

טיפולי פוריות והפריה חוץ-גופית

השתתפות המבטח עבור טיפולי פריון ו/או הפריה שבוצעו בגופה של המבוטחת שטרם מלאו לה 45 שנים, עקב אי יכולת להרות מסיבה רפואית עד לסכום של 20,000 ש"ח עבור כלל הנסיונות להרות (כל הטיפולים עד היוולדו של תינוק), שבוצעו במהלך תקופת הביטוח, עבור הולדת ילד ראשון ו/או שני בלבד.

אם פונדקאית

הזכאות לבדיקות הריון וטיפולי פוריות תחול גם לגבי אם פונדקאית.

תקופת אכשרה לסעיף זה (הריון ופוריות) 9 חודשים.

​

יעוץ פסיכולוגי/פסיכיאטרי/עובד סוציאלי

השתתפות המבטח בטיפולים פסיכולוגיים שניתנו ע"י פסיכולוג ו/או פסיכותרפיסט ו/או עובד סוציאלי עד 250 ש"ח לכל טיפול, ועד 16 טיפולים לכל שנת ביטוח

יעוץ פסיכאטרי

80% מעלות עבור יעוף/טיפול הניתן ע"י רופא פסיכיאטר ועד לסך של 1,000 ₪ להתייעצות ועד 2 פגישות בכל שנת ביטוח.

רפואה משלימה

השתתפות בשיעור של 80% ועד 125 ₪ לטיפול ברפואה משלימה, מתוך רשימת הטיפולים המפורטים בתנאי הפוליסה, ועד 16 טיפולים במהלך כל שנת ביטוח. עבור טיפול ויעוץ ראשוני מסוג הומיאופתיה עד 240 ₪ לטיפול או הייעוץ הראשוני בלבד.

תקופת אכשרה – 6 חודשים

​

ליווי רפואי וטיפולים רפואיים אגב גילוי מחלה קשה או ניתוח גדול

המבוטח זכאי להחזר הוצאות רפואיות במקרה של אחת מהמחלות המפורטות בפוליסה בשיעור 80% ועד 50,000 ₪ אשר אותם שילם המבוטח במהלך 36 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח .

​

הבהרה:

המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח. הסתדרות הפסיכולוגים וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.

מוקד שירות והאזור האישי

מוקד חברת הביטוח איילון ואזור אישי- לחץ כאן

מרכז שירות לקוחות חברת איילון-  1-800-35-2001

מוקד למבוטחי הפ"י בסוכנות נאמנים- 072-2227357

שאלות ותשובות

מובהר כי בכל מקרה התנאים הקובעים הינם התנאים המופיעים בפוליסה.

מה כולל הביטוח?

רובד ראשון - בסיס

• ביטוח השתלות בארץ ובחו"ל, וטיפולים רפואיים מיוחדים בחו"ל כאמור בפרק ד'.
• ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות כאמור בפרק ה'.
• ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל כאמור בפרק ו'.

​

רובד שני - ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל

• ​ביטוח ניתוחים במסלול משלים לשב"ן כאמור בפרק ז'.

​

רובד שלישי - שירותים רפואיים נוספים

• ליווי רפואי וטיפולים אגב ניתוח או אשפוז כאמור בפרק ח'
• טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות כאמור בפרק ט'.
• יעוץ, אבחון רפואי ובדיקות, כאמור בפרק י'.
• טיפולי שיקום, אביזרים רפואיים, אבחון וטיפול בהתפתחות הילד, בדיקות ומעקב לנשים בהריון וטיפולי פוריות, יעוץ פסיכולוגי, רפואה משלימה כאמור בפרק י"א.
• ליווי רפואי וטיפולים אגב גילוי מחלה קשה או ניתוח גדול כאמור בפרק י"ב.

יש לי ביטוח משלים בקופת חולים. האם אני צריך את הביטוח הפרטי?

לביטוח המשלים יתרונות:  הוא זול באופן יחסי, ניתן להצטרף לביטוח המשלים ללא הצהרת בריאות, והוא כולל הטבות, הנחות, וההשתתפות בהוצאות רפואיות שונות. 

אולם חשוב לדעת שהביטוח המשלים הינו תקנון הניתן לשינוי בכל עת (באישור משרד הבריאות), ואינו חוזה ביטוח מחייב.

בביטוח המשלים התנאים המזכים לביצוע השתלות, טיפולים וניתוחים בחו"ל הינם מוגבלים, ובחלק מהמקרים כפופים למיצוי הזכאות על פי סל הבריאות ואישור ועדות של קופת החולים.

ככלל הביטוח המשלים אינו מכסה תרופות יקרות שלא בסל הבריאות! חופש הבחירה והזמינות של מנתחים בכירים מצומצמים, ובמקרה של ביצוע ניתוח על המבוטח לשלם השתתפות עצמית. טיפולים רפואיים אמבולטורים בד"כ ניתנים לביצוע ע"י מטפלים או מכונים השייכים לקופה או בהסדר בלבד, לפיכך חופש הבחירה מוגבל, וההחזרים אם יש כאלה, נמוכים מהעלות בפועל עבור הטיפול.

מכיוון שרוב האוכלוסייה (כ80%) מחזיקה בביטוח משלים, הרי שהוא הפך לנחלת הכלל, ולמעשה הינו חלק ממערכת הבריאות הציבורית.

הביטוח המוצע הינו הפתרון לחסרונות הביטוח המשלים, מגדיל את הזמינות וחופש הבחירה של נותני השירותים, ונותן מענה להתפתחות הרפואה והטכנולוגיה.

אין ספק שבמציאות של היום יש יתרון מובהק למי שמבוטח בביטוח פרטי (אישי, או קבוצתי).

אם יש לי ביטוח אחר מה עליי לבדוק כדי להחליט אם לעבור לביטוח המוצע?

יש לבחון האם התנאים המוצעים מתאימים לצרכים הביטוחיים והכלכליים של המבוטח, אילו כיסויים יש בפוליסה, סכומי הביטוח וההחזרים, מהם תנאי ההצטרפות (מצב רפואי קיים, חיתום רפואי, תקופת אכשרה), עלויות הביטוח כיום, והעלויות הצפויות בעתיד (עדכון הפרמיה בעתיד, העלויות אחרי עזיבת עבודה), ומערך השירות והתביעות.

מה המשמעות של ביטוח במסלול "משלים שב"ן"

המשמעות המסלול היא שהזכאות לקבלת תגמולי ביטוח מותנית בכך שהמבוטח ימצה את זכאותו במסגרת הביטוח המשלים בקופת חולים בה הוא חבר ("כללית מושלם", "מגן זהב", "מאוחדת עדיף" או "לאומית זהב").

בעת מקרה ביטוח יש לפנות תחילה לביטוח המשלים, ולברר את סכום ההשתתפות בטיפול הרפואי. השתתפות המבטח תהיה לאחר שהובאה בחשבון השתתפות הביטוח המשלים.

להלן דוגמא מספרית:

מבוטח פנה לרופא להתייעצות, ושילם תמורתה 1,000 ₪.

אופציה א':

המבוטח פנה לביטוח המשלים. הביטוח המשלים הכיר בתביעה והחזיר לו 500 ₪.

המבוטח יפנה לחברת הביטוח ויגיש העתק חשבונית ומסמך מאת הביטוח המשלים על ההחזר.

חברת הביטוח תחזיר למבוטח 80% מההפרש – כלומר 400 ₪. (80%*500 ₪ ).

סה"כ ההחזר למבוטח משני הגורמים– 900 ש"ח.

אופציה ב':

המבוטח פנה לביטוח המשלים וזה דחה את התביעה משום שהרופא אינו עומד בקריטריונים, או משום שהמבוטח מיצה את מכסת ההתייעצויות באותה שנה.

המבוטח יפנה לחברת הביטוח, ויגיש את העתק החשבונית ותשובת הביטוח המשלים.

חברת הביטוח תחזיר למבוטח 80% מההתייעצות – סה"כ 800 ש"ח. (מלוא הזכאות עפ"י הפוליסה).

מה ההבדל בין פוליסה קבוצתית לפוליסה אישית?

פוליסה קבוצתית הינה פוליסה שנעשית במיוחד לקבוצת אנשים (בד"כ עובדים אצל מעסיק או חברים בארגון עובדים). תנאי הביטוח הקבוצתי נקבעים ע"י הארגון, ומותאמים לצרכי הארגון והעובדים.

הביטוח הקבוצתי הינו לתקופה מוגבלת – לדוגמא ל-5 שנים. בתום כל תקופה הביטוח מתחדש לתקופה נוספת. (אם הביטוח לא מתחדש נשמרות זכויות המבוטחים לגבי מצבם הרפואי). הביטוח מתעדכן מעת לעת בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, התפתחות הרפואה והטכנולוגיה, ותנאי שוק הביטוח באותה עת. בד"כ המחיר הקבוצתי זול יותר מביטוח פרטי.

פוליסה פרטית הינה תוכנית ביטוח שנבנית ע"י חברת הביטוח ומוצעת לכלל האוכלוסייה. התוכנית הינה סטנדרטית ולא ניתן לשנות אותה אלא באישור המפקח על הביטוח.

התוכנית הפרטית אינה גמישה, ובד"כ עלותה יקרה מתוכנית ביטוח קבוצתית.

תוכנית הביטוח הפרטית תקפה כל עוד המבוטח משלם את הפרמיה כסדרה.

חשוב לציין שמשנת 2016 תנאי פוליסת הניתוחים הינה אחידה גם בפוליסה הקבוצתית וגם בפוליסה הפרטית.

לפוליסה הקבוצתית יתרון משמעותי, בשל הגודל והכוח של הקבוצה. בעל הפוליסה נעזר ביועצים מקצועיים, נקבעים מנגנונים של סיוע למבוטחים במקרה של דחיית תביעה, וועדות ערר ובירור כאשר מתגלעות מחלוקות עם חברת הביטוח.  

מה קורה בעת הפסקת חברות אצל בעל הפוליסה?

חבר שהפסיק את חברותו אצל בעל הפוליסה ובני משפחתו שהיו מבוטחים, יוכלו לבחור להמשיך את הביטוח הקבוצתי עד תום מועד ההסכם הביטוח הקבוצתי, או לעבור לתוכנית ביטוח פרטית דומה אצל המבטח, עבורו ועבור בני משפחתו. ההצטרפות לפוליסה הפרטית תהיה ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ותקופת אכשרה.

המבוטחים יזכו להנחה בשיעור 20% מהתעריף שיהיה נהוג באותה עת למשך שלוש שנים.

הזכאות להמשיך את הביטוח מותנית בהגשת בקשה בכתב תוך 90 יום ממועד העזיבה/פרישה.

מהי תקופת הביטוח?

תקופת הביטוח הינה ל-5 שנים. בתום התקופה תיערך בחינה של תוכנית הביטוח ובכלל זה תנאי הביטוח, עלות הביטוח, השירות למבוטחים וכד', ואז יוחלט אם להמשיך את הביטוח באותה חברה או לעבור לחברת ביטוח אחרת.

מה קורה אם בתום התקופה לא יחודש הביטוח?

אם בתום התקופה יתבטל הביטוח, ולא יחודש בחברת הביטוח הנוכחית או בחברה אחרת, ישמרו כל זכויות המבוטחים, והם יוכלו להצטרף לביטוח רפואי פרטי ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, וללא תקופת אכשרה, ויזכו להנחה בשיעור 20% מהתעריף שיהיה נהוג באותה עת למשך שלוש שנים.  הזכאות להמשיך את הביטוח מותנית בהגשת בקשה בכתב תוך 90 יום ממועד תום תוקף הביטוח.

​

האם עלות הביטוח משתנה במהלך תקופת הביטוח?

דמי הביטוח (וגם ההחזרים) צמודים למדד.

דמי הביטוח משתנים במעבר בין קבוצות גיל. עלות הביטוח משתנה מעת לעת במועדים הקבועים בהסכם ובפוליסה, בכפוף לחישוב רווח והפסד שעורכת חברת הביטוח. למידע על עלות הביטוח- לחץ כאן

​

האם אפשר לשנות את תנאי הביטוח במהלך התקופה?

בעל הפוליסה רשאי לבקש מחברת הביטוח לשנות ו/או לשפר את תנאי הביטוח, להתאים אותם להוראות המפקח על הביטוח, להתאים את התנאים לצרכי המבוטחים, להתאים אותם להתפתחות שתהיה מעת לעת בעולם הביטוח וכד'. השינויים יבוצעו בהסכמת בעל הפוליסה וחברת הביטוח.

כל שינוי בתנאים, לרבות בעלות הביטוח, יחול על כל המבוטחים הכלולים בפוליסה. המבטח בתאום עם בעל הפוליסה יעדכן את כל המבוטחים באשר לתיקון שנעשה.

מה ההבדל בין פוליסות על בסיס פיצוי לפוליסות על בסיס שיפוי?

פוליסות כגון ביטוח נכות מתאונה, ביטוח חיים, ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, המבוססות על פיצוי, מבטיחות כי בקרות מקרה הביטוח יקבל המבוטח תשלום קבוע, ללא קשר להוצאות בפועל.  בפוליסות אלו אפשר לקבל פיצוי מכמה גורמים.לעומת זאת בפוליסות המבוססות על שיפוי (החזר הוצאות), חברת הביטוח מחזירה או משתתפת בהוצאה או ההפסד שאירע למבוטח עקב מקרה הביטוח. בפוליסות אלואומנם ניתן לקבל שיפוי מכמה גורמים, אולם סה"כ ההחזרים לא יעלה על ההוצאה בפועל! 

לדוגמא: ביטוח סיעודי מבוסס על פיצוי, ועל כן ניתן לקבל פיצוי גם מהביטוח הסיעודי של קופת החולים וגם מהפוליסה הפרטית. להבדיל, מבוטח ששילם עבור התייעצות עם מומחה 1,200 ש"ח יוכל לקבל החזר מכמה פוליסות /חברות ביטוח אך לא יותר מ 1,200 ש"ח מכולם יחד.

למי פונים בעת תביעה?

לקבלת טפסי תביעה והסברים בדבר אופן הגשת תביעה - יש ללחוץ על הגשת תביעה בראש העמוד.

הבהרה

המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח. הסתדרות הפסיכולוגים וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה, יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.

איך מצטרפים?

הבהרה: המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח. 

הצטרפות לביטוח

ההצטרפות לביטוח מותנית בחברות בהפ"י.

ההצטרפות לביטוח הינה רצונית (וולונטרית).

להצטרפות יש לפנות לחברת איילון, בטלפון: 072-2227357

לאחר שחברת הביטוח תאשר את הקבלה לביטוח, התשלום ייעשה באמצעות כרטיס אשראי של המבוטח.

הצטרפות חברים שהיו מבוטחים בהסדר הביטוח הקבוצתי הקודם

חברים ובני משפחתם שהיו מבוטחים בהסדר הביטוח הקודם בחברת איילון שהסתיים ב- 31.3.2023, יצורפו באופן אוטומטי לרובד הבסיסי ולרובדי הרשות ברצף ביטוחי מלא. חברים שלא היו כלולים בהסדר הביטוח הקודם, ויגישו בקשת הצטרפות עבורם ועבור בני/בנות זוגם וילדיהם בתוך 90 יום ממועד תחילת ההסכם (1.4.2023) יצורפו לביטוח ללא צורך בהצהרת בריאות, אך יחול עליהם הסייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בס' 3 בפרק ב'. על מבוטחים אלה לא יחולו תקופות האכשרה למעט תקופת אכשרה לגבי בדיקות סקר תקופתיות.

הצטרפות מבוטחים חדשים

חברים חדשים אצל בעל הפוליסה, שחברותם החלה לאחר מועד תחילת הסכם הביטוח (1.4.2023), ויגישו בקשת הצטרפות עבור בני/בנות זוגם וילדיהם, יצורפו בכפוף למילוי טופס הצטרפות הכולל הצהרת בריאות. על מבוטחים אלה יחול סייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בס' 3 בפרק ב', ויחולו תקופות האכשרה הקבועות בכל פרק או סעיף בפוליסה.

על אף האמור לעיל, חברים חדשים אצל בעל הפוליסה, שחברותם החלה לאחר מועד תחילת הסכם הביטוח (1.4.2023), ויגישו בקשת הצטרפות עבורם ועבור בני/בנות זוגם וילדיהם תוך 90 יום  ("תקופת ההצטרפות") ממועד רישומם בפנקס הפסיכולוגים, יצורפו לביטוח בכפוף למילוי טופס הצטרפות וללא צורך במילוי הצהרת בריאות. על מבוטחים אלה לא יחול סייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בס' 3 בפרק ב', ולא יחולו תקופות האכשרה למעט תקופת אכשרה לגבי בדיקות סקר תקופתיות.

חברים המבוטחים בביטוח פרטי או קולקטיבי אחר

חברים ובני משפחתם שיבקשו להצטרף לביטוח, ובמועד הצטרפותם לביטוח זה מבוטחים בביטוח פרטי או בביטוח קבוצתי אצל המבטח או אצל מבטח אחר, יהיו זכאים להצטרף לביטוח זה בכפוף למילוי טופס הצטרפות, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי, וזאת אך ורק לגבי הכיסויים הביטוחיים החופפים  בין הביטוח האחר לביטוח עפ"י פוליסה זו בלבד. יובהר כי הזכאות להצטרף לביטוח זה ללא צורך במילוי הצהרת בריאות מותנית בכך שהביטוח האחר בוטל או הופסק לגביהם, ובקשת ההצטרפות הוגשה תוך 90 יום ממועד תום תוקף הביטוח האחר עבורם. על מבוטחים אלה לא יחול סייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בס' 3 בפרק ב', ולא יחולו תקופות האכשרה לגבי כיסויי ביטוח חופפים.

צירוף תינוק לביטוח

תינוק של מבוטח שנולד במהלך תקופת הביטוח, ואשר במהלך 180 ימים ממועד היוולדו תוגש בקשה בכתב לצרפו לביטוח, יצורף ללא מילוי הצהרת בריאות, ללא חיתום רפואי, ולא תחול תקופת אכשרה כלשהי,  וזכאותו לתגמולי ביטוח ותוקף הביטוח עבורו יחלו למפרע ממועד היוולדו.

צירוף בן/בת זוג שנישא לחבר מבוטח

בן/בת זוג שינשאו לחבר מבוטח, וילדיו, יהיו זכאים להצטרף לביטוח תוך 90 יום ("תקופת הצטרפות") ממועד הנישואים או מהמועד בו הוכרו כידועים בציבור של החבר. ההצטרפות תהיה לרובד הבסיס ולרובדי הרשות, בהתאם לרובדי הביטוח בהם מבוטח החבר. ההצטרפות בכפוף למילוי טופס הצטרפות וללא צורך במילוי הצהרת בריאות. על מבוטחים אלה לא יחול סייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בס' 3 בפרק ב', ולא יחולו תקופות האכשרה למעט תקופת אכשרה לגבי בדיקות סקר תקופתיות.

​

פרישה של מבוטח מהביטוח וצירופו בשנית

מבוטחים שמסיבה כלשהי פרשו מביטוח זה וחזרו בהם, יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות. הצטרפותם מחדש לביטוח מותנית, בין היתר, בהסכמה ובאישור מפורש של המבטח.

סיום הביטוח

המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת מכל סיבה שהיא בהודעה בכתב למבטח. ביטול הפוליסה יכנס לתוקפו לאחר 3 ימים מהמועד בו התקבלה בקשת הביטול במשרדי המבטח. יובהר כי ביטול הפוליסה של החבר המבוטח יהווה גם ביטול הפוליסה של בן/בת הזוג וילדיהם. ביטול הפוליסה עבור בן/בת הזוג ו/או ילדי החבר לא יהווה ביטול הביטוח של החבר.

יובהר כי בנסיבות בהן המבוטח ביטל את הפוליסה עבורו ו/או עבור בני משפחתו, לא יחולו לגביהם תנאי ההמשכיות במסגרת פוליסה פרטית כמפורט בס' 18 בפרק ג' לפוליסה.

לצפייה בתקציר הפוליסה- לחץ כאן

​

הבהרה

המידע הינו כללי בלבד. התנאים הקובעים הם אלה המופיעים בפוליסת הביטוח.

הסתדרות הפסיכולוגים וחברת הייעוץ ש. לוטינגר ושות' אינם משמשים סוכנות ביטוח.

המידע אינו מהווה ייעוץ, הצעה, תיווך או המלצה מכל סוג שהוא לרכישת ביטוח.

בכל מקרה של סתירה ו/או אי התאמה בין המידע המוצג לבין תנאי הפוליסה יגברו תנאי הפוליסה העדכנית.

הגשת תביעה​

הנחיות כלליות להגשת תביעה

• ניתוחים בישראל
  ביטוח הבריאות הקבוצתי הינו במתכונת משלים לשב"ן, כלומר הזכאות לתגמולי ביטוח בפרק הניתוחים הינה לאחר מיצוי זכאותו (שיפוי, פיצוי, הנחה או השתתפות) של המבוטח במסגרת תכנית הביטוח המשלים בה הוא חבר (שב"ן), ובנוסף להם.

אם כבר בחרת את הרופא המנתח, עליך לציין בפניו שהביטוח ברשותך הינו ביטוח משלים שב"ן.

• אם הרופא מנתח בהסדר עם הביטוח המשלים בו אתה חבר,
  בדרך כלל המנתח יפנה ישירות לביטוח המשלים ויסדיר את הניתוח אשר יבוצע בבית חולים שבהסדר עם הביטוח המשלים. במקרה כזה תידרש לשלם השתתפות עצמית, ותהיה זכאי להחזר מלא! מחברת הביטוח.

• אם המנתח אינו בהסדר אם הביטוח המשלים,
  לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח עליך לפנות תחילה (להגיש תביעה) לביטוח המשלים של קופת החולים, ולהמציא אישור שהביטוח המשלים דחה את תביעתך.

• שירותים אמבולטוריים 

כדי למקסם את ההחזר מאת  חברת הביטוח, מומלץ לבחון אם ישנה זכאות להשתתפות/הנחה מאת הביטוח המשלים בו אתה חבר. אם כן, יש לשלוח/לצרף לתביעה את החשבונית/קבלה בצירוף תשובת הביטוח משלים, להשלמת ההחזר מחברת הביטוח.

לפרטי התקשרות עם הביטוח המשלים בקופ''ח,  לחץ כאן

אופן הגשת תביעה

 מסמכים נדרשים להגשת תביעה

בטרם הגשת תביעה יש לדאוג שיש ברשותך את כל המסמכים הנדרשים. 

לצפיה במסכים הנדרשים להגשת תביעה, לחץ כאן 

איך מגישים תביעה

• להגשת תביעה בדרך קלה ומהירה באמצעות האיזור האישי, לחץ כאן
• ניתן להוריד טופס תביעה באמצעות הקישור ולשלוח באמצעים נוספים:
  להורדת טופס התביעה - לחץ כאן
• דוא"ל לתביעות ניתוחים בלבד : mail-briutms@ayalon-ins.co.il
• דוא"ל לתביעות אחרות  : tviot_briut@ayalon-ins.co.il
• בדואר לכתובת: איילון חברה לביטוח, מוקד בריאות, אבא הלל סילבר 12, רמת גן, 5250606, ת.ד. 10957
• ניתן להעביר מסמכי תביעות של ביטוח חיים ובריאות באמצעות whatsapp למספר 050-3015829